メディカルキッズ・プロジェクト申込フォーム

ご希望の方は、下記フォームをご記入の上、お申し込みください。後日担当者よりご連絡をさせていただきます。
※数に限りがありますので、ご希望に添えない場合もございます。予めご了承下さい。
・かわいいプチナース＆プチドクターの写真は『こちら』をご覧ください
・入力に関して不具合がございましたらこちらにお問い合わせ下さい。

ご担当者様名※

フリガナ※

年齢

勤務先の種類

勤務先名※

所属部署名※

勤務先御住所（発送はこちらの御住所へさせていただきます）※

郵便番号　 半角英数字のみ

電話番号※

Eメールアドレス※ 携帯電話以外のアドレスをご記入ください。

メールアドレス（確認）※　念のため再入力をお願いいたします。

キャンペーンなど最新ニュースなどをお届けします（希望しない方はチェックを外してください）

ご希望の子ども用白衣（複数選択できます。枚数もご記入ください。）

2才〜4才用
5才〜8才用
9才〜12才用
 
2才〜4才用
5才〜8才用
9才〜12才用

貸出希望日時

年 月 日　〜 月 日　まで

イベント内容

その他ご要望がございましたらご記入ください。

ご案内事項※ 必ずお読み下さい

  • 医療機関の皆様のイベントでお子様方の記念撮影にご使用下さい。
  • 白衣のレンタル料は頂いておりません。
  • ご使用後はクリーニングをお願いいたします。
  • 当社へのご返送料のご負担をお願いいたします。
  • ご利用いただきました、ご感想・評価・ご意見を当社指定のフォーマットにご記入お願いいたします。
  • たくさんのお客様へご利用いただくため、1度の貸出しを1サイズ2枚までとさせていただき、ご使用後10日前後でのご返却をお願いいたします。
    その他、ご質問ご要望やご購入に関してのお問い合わせは、下記へご連絡下さい。
    ※メールでも承っております。
    マーケティング室 TEL:03-5289-7931
    メールアドレス:hp-info@nagaileben.co.jp