メディカルキッズ・プロジェクト申込フォーム ご希望の方は、下記フォームをご記入の上、お申し込みください。後日担当者よりご連絡をさせていただきます。※数に限りがありますので、ご希望に添えない場合もございます。予めご了承下さい。・かわいいプチナース&プチドクターの写真は『こちら』をご覧ください・入力に関して不具合がございましたらこちらにお問い合わせ下さい。 ご担当者様名※ フリガナ※ 年齢 10代 20代 30代 40代 50代 勤務先の種類 総合病院 大学病院 一般病院 老人福祉施設 クリニック 歯科 薬局 動物病院 その他 勤務先名※ 所属部署名※ 勤務先御住所(発送はこちらの御住所へさせていただきます)※ 郵便番号 半角英数字のみ 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 山梨県 長野県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 電話番号※ Eメールアドレス※ 携帯電話以外のアドレスをご記入ください。 メールアドレス(確認)※ 念のため再入力をお願いいたします。 キャンペーンなど最新ニュースなどをお届けします(希望しない方はチェックを外してください) 希望する ご希望の子ども用白衣(複数選択できます。枚数もご記入ください。) ワンピース ホワイト ワンピース ピンク 2才〜4才用 0 1 2 5才〜8才用 0 1 2 9才〜12才用 0 1 2 ナースキャップ ホワイト ナースキャップ ピンク 0 1 2 3 4 5 6 診察衣 ホワイト ケーシー ホワイト スクラブ ネイビー 2才〜4才用 0 1 2 5才〜8才用 0 1 2 9才〜12才用 0 1 2 貸出希望日時 年 月 日 〜 月 日 まで イベント内容 その他ご要望がございましたらご記入ください。 ご案内事項※ 必ずお読み下さい 医療機関の皆様のイベントでお子様方の記念撮影にご使用下さい。 白衣のレンタル料は頂いておりません。 ご使用後はクリーニングをお願いいたします。 当社へのご返送料のご負担をお願いいたします。 ご利用いただきました、ご感想・評価・ご意見を当社指定のフォーマットにご記入お願いいたします。 たくさんのお客様へご利用いただくため、1度の貸出しを1サイズ2枚までとさせていただき、ご使用後10日前後でのご返却をお願いいたします。その他、ご質問ご要望やご購入に関してのお問い合わせは、下記へご連絡下さい。※メールでも承っております。マーケティング室 TEL:03-5289-7931メールアドレス:hp-info@nagaileben.co.jp ご案内事項に同意する